基本案情

　　2021年9月11日，郑某为其父亲在线投保某保险公司一般医疗保险，保险金额300万元，保险期至2022年9月11日。同时，保险合同约定“一般医疗保险金的免赔额为人民币1万元”、“被保险人以参加社会基本医疗保险或者公费医疗身份投保，但未以参加社会基本医疗保险或者公费医疗身份就诊并结算的，本合同约定的赔偿比例为60%”。

 

　　2022年5月5日，郑某父亲工作时不慎被高压电（10KV）击中，并于当日送医救治，入院诊断：1.电击伤2.多处三度烧伤。住院期间郑某父亲接受了手术等医疗救治，救治无效于2022年5月29日死亡。住院期间产生的医疗费用共计40余万元。

 

　　郑某于2022年7月12日向保险公司提出理赔，保险公司以郑某父亲从事的是高风险职业，属于免责条款（八被保险人从事高风险职业导致的伤害引起的治疗）为由，不承担赔偿责任。同时，保险公司认为被保险人参加社会基本医疗保险但并未以该身份结算医疗费，即便承担保险责任也只承担医疗费扣减免赔额1万元后的60%。

 

　　郑某认为，保险合同条款中有关保险公司60%的责任限定，属于保险公司未按法律规定履行解释和说明义务，不应成为合同内容，该条款无效，应当全额赔付。

 

　　法官说法

 

　　法院经开庭审理发现，本案的争议焦点在于1.保险公司主张的免责条款是否成立；2.保险合同中有关保险公司60%责任限额的特别约定，是否因保险公司未尽法律规定的解释和说明义务而归于无效。

 

　　承办法官注意到，对于第一个争议焦点即保险合同中约定的免责条款是否成立，关键在于郑某父亲所从事的职业是否属于保险合同约定的“高风险职业”范围。为此，承办法官专门请教了具有专业知识的电力行业工程师，据了解，从事高压电力维修需要有特定的维修资质，被保险人从事普通的农村电工工作，日常工作并不接触高压电，此次事故系不慎接触高压电所致，不属于本合同第8.36款约定的高风险职业中的电力高压电，故保险公司应当依照保险合同约定赔付。

 

　　对于第二个争议焦点，即保险公司是否就“保险公司60%责任限额”对郑某尽到解释和说明义务，承办法官通过多次、详细观看郑某投保过程录屏发现，在郑某进行保险费缴纳时，须先行阅读投保规则和投保提示页，在投保规则和投保提示页中均对赔偿比例进行了如同保险合同约定的说明，同时结合郑某投保时30多岁，具备一般人理解能力、应当尽到一般人注意义务这一事实，郑某能够注意并理解投保规则和投保提示页内容，可以认定保险公司已经对郑某尽到了提示或说明义务，该条款依法对保险合同双方当事人产生效力，故郑某主张保险合同中有关保险公司60%责任限额的特别约定无效，不能成立。

 

　　圆满调处

 

　　案件症结虽已解开，但是要打开原被告的心结还需要承办法官耐心、细致地做工作。承办法官首先向保险公司解释保险合同免责条款不适用于本案的具体原因、专业人士的意见、郑某父亲仅为农村电工的事实，保险公司最终愿意按照保险合同扣减免赔额后承担60%的保险责任。承办法官详细地向郑某阐释保险公司对保险合同特别条款已经尽到解释和说明义务的原因，并表示保险公司愿意在扣减1万元免赔额后赔付医疗费的60%。

 

　　最终，经过承办法官理事实、询专业、析合同、引法律、勤沟通，双方当事人签署了调解协议，保险公司同意于15日内一次性支付理赔款，至此该起案情复杂、争议较大的保险合同纠纷圆满化解，经承办法官的不懈努力，不仅提升了个案质量、效率和效果，也真正实现了案结、事了、人和的工作目标。