中新河南网11月26日电（记者 高新科 通讯员 秦鹏）日前，中国房颤中心总部在武汉举办的“第十一届扬子江心脏论坛暨2020年心房颤动高峰论坛”上对全国第三批次通过认证的房颤中心单位进行授牌。焦作市人民医院党委书记李中东代表该院接受中国房颤中心认证工作委员会颁发的“中国房颤中心焦作市人民医院”奖牌。“中国房颤中心”是继该院获批“国家高级卒中中心”、“中国胸痛中心”、“心脏康复中心” 、“高血压病中心”后，又一次获得国家级认证中心，也是焦作地区首家通过中国房颤中心认证的单位，标志着焦作市人民医院对房颤患者综合救治能力的进一步提升。焦作市人民医院房颤中心将承担该市房颤患者的规范化诊疗任务，不断提高团队救治能力，对378万焦作人民群众进行健康宣教，强化房颤救治知识和心脏电生理技术普及。



 心房颤动(简称房颤)是最常见的快速性心律失常，是脑卒中和心衰的独立危险因素，目前我国每年由房颤所致的卒中约为52万例，作为常见病已严重危害我国居民健康和生命安全，同时也给国家、患者及家庭带来沉重的经济负担。

 

为进一步规范房颤诊疗，充分体现三级甲等医院在心血管疾病诊疗方面的专业性，经焦作市人民医院领导班子研究决定，今年4月，该院正式成立了房颤中心，并按照“中国房颤中心”的标准要求开展诊疗、培训、健康教育及各项管理工作，力求为焦作市广大房颤患者提供准确、规范、安全、有效的医疗服务。特别是该院在房颤中心建设过程中，最大限度地整合医院门诊、急诊、心内科、心外科、神经内科、老年医学科、放射介入科、超声科、影像科、检验中心等多学科资源，通过院内核心科室培训、下基层巡讲、患者宣教义诊等形式提升区域内房颤患者的诊治水平，从房颤的早期筛查、抗凝规范化治疗、节律有效控制、房颤患者综合管理等入手，全面优化房颤的管理，达到改善患者生活质量的目标。

 

此次顺利摘下“中国房颤中心”的牌子，为该院学科能力建设增加了浓墨重彩的一笔。这既是荣誉也是担当，焦作市人民医院将立足新起点，再创新佳绩，进一步提高房颤的整体诊疗水平，促进房颤诊疗的规范化，为焦作市人民群众的生命健康保驾护航。
心房颤动，简称房颤，是最常见的心律失常之一，通俗来讲是心房跳动的不规律了，心房各部分的心肌各自为政，杂乱无章的自行收缩，每分钟可以快到350-600次，毫无规律可言且胡乱向心室发放指令，进而影响整个心脏的正常跳动。

1. 房颤的分类

1. 阵发性房颤：发作后7天内自行或干预终止的房颤
2. 持续性房颤：持续时间超过7天的房颤
3. 长程持续性房颤：持续时间超过1年的房颤
4. 永久性房颤：医生和患者共同决定放弃恢复或维持窦性心律的一种类型，反映了患者和医生对于房颤的治疗态度，而不是房颤自身的病理生理特征，如重新考虑节律控制，则按照长程持续性房颤处理。

2. 房颤的危害

1. 脑卒中及血栓栓塞 房颤增加脑栓塞及体循环栓塞的风险，其中脑栓塞风险是非房颤患者的4-5倍，且将导致近20%致死率和近60%致残率。体循环栓塞常见部位依次为下肢、肠系膜及内脏、上肢，60%左右的患者需要介入或外科手术干预。房颤引起的栓塞，95%的栓子来源于左心耳。
2. 心衰 心衰和房颤常同时存在并互相促进形成恶性循环，房颤使心衰的患病率增加3倍且加重心衰的症状。心衰是房颤的危险因素，严重的心衰也会增加房颤的心室率。
3. 心肌梗死 房颤患者发生心肌梗死的风险增加2倍，其中既往有稳定型心绞痛、心脏瓣膜病、心衰、冠脉介入治疗史的患者发生率更高。
4. 认知功能下降、痴呆 房颤增加认知功能下降、痴呆、阿尔兹海默病、血管性痴呆的风险，即使没有发生缺血性脑卒中，同样可以导致认知功能下降和海马部萎缩，考虑与长期心源性脑供血不足及极小血栓栓塞有关。对认知功能的影响主要表现在学习能力、记忆力和注意力几个方面。
5. 肾功能损伤 肾功能不全是房颤的危险因素，同时房颤患者中肾功能不全的风险也增加。

3. 房颤的危险因素

1. 高血压病 高血压是房颤患者最重要的危险因素。如果不能较好的控制血压，高血压患者发生房颤的风险将会显著增加。其机制可能与左房压力增高，心房间质纤维化和炎性细胞浸润有关。高血压同样可预测导管消融术后的复发风险，但目前还没有足够证据证明积极控制血压能够提高消融成功率。
2. 糖尿病 糖尿病是与房颤经常共存的疾病，它可以使心房间质纤维化，传导缓慢，促使心房重构。研究表明，二甲双胍似乎可降低糖尿病患者发生房颤及脑卒中的概率。
3. 肥胖 肥胖会导致显著的心房重构，是房颤发作以及导管消融术后复发的危险因素。体重指数每增加1，房颤发生率增加3%－7%，导管消融复发率增加3.1%。多项研究表明，控制体重可以降低房颤的负荷，对房颤患者有益。
4. 睡眠呼吸暂停 房颤患者中合并睡眠呼吸暂停的比例高达32%－39%。流行病学调查研究结果显示：房颤的发病和进展与睡眠呼吸暂停的严重程度呈正相关。导致睡眠呼吸暂停患者更易发生房颤的机制可能包括低氧血症、自主神经功能紊乱、高碳酸血症等。与普通房颤患者相比，合并睡眠呼吸暂停的患者具有更多的肺静脉外触发灶，其导管消融术后复发率也更高。对合并睡眠呼吸暂停的房颤患者，应进行相应筛查，对于治疗指征的患者提倡使用睡眠呼吸机给予正压通气。
5. 酒精 酒精摄入是发生房颤、血栓栓塞事件以及导管消融术后复发的危险因素。饮酒越频繁，相应危险度越高。酒精毒性作用可导致心肌纤维化，进而形成左房瘢痕和肺静脉外触发灶。研究显示：导管消融术后的患者，如能有效进行包括限制酒精摄入量在内的危险因素综合管理，可显著增加单次或多次消融成功率，因此，限制饮酒应是房颤患者管理的重要组成部分。
6. 运动 运动量过少及过多均会增加房颤发作的风险，其机制可能与炎症反应、纤维化等相关。静坐为主的生活方式使房颤发生率增加5倍，在此类患者中增加活动强度可降低其风险。而长时间的高强度耐力运动使房颤发生率增加5倍。此类患者通常以阵发性房颤为主，症状明显，同时会有心脏扩大、心室肥厚等结构性改变。因此，提倡适量运动可能对防治房颤有益。

4. 房颤的症状

房颤引起的心室率异常是产生症状的重要原因。心悸、乏力、胸闷、运动耐量下降是房颤最常见的临床症状。房颤引起心房功能下降，心排出量可下降15%或以上。已有心功能损害者，如心室肥厚和扩张、心脏瓣膜损害、陈旧性心肌梗死、肥厚心肌病等，则对心功能的影响更为明显，常是诱发和加重心衰的主要原因。器质性心脏病发生房颤的症状较重，当心室率＞150 次/分时还可诱发冠心病患者心绞痛、二尖瓣狭窄患者急性肺水肿、原有心功能障碍患者急性心衰。心衰并存房颤，则房颤是引起心脏性死亡和全因死亡的重要危险因素。心脏结构和功能正常的初发和阵发性房颤，心室率异常所引起的心慌可能是主要表现，持续性房颤则多为运动耐量降低。

房颤引起心室停搏可导致脑供血不足而发生黑矇、晕厥。阵发性房颤反复发作和终止引起窦性静止是心室停搏的重要原因，心室搏动间期达3s或以上可引起黑朦或晕厥。持续房颤伴发心室停搏，多在夜间发生，与迷走神经张力增加或使用抑制房室传导的药物有关，如清醒状态出现多次3s以上的心室停搏，可能与房室阻滞有关，可伴有较明显的症状。如果持续房颤患者出现一次或多次至少5s的长间歇，则应起搏治疗。

房颤并发左心房附壁血栓易引起动脉栓塞，其中脑栓塞最常见，是致残和致死的重要原因。瓣膜性心脏病合并房颤的患者，其脑栓塞的风险高出正常人17倍；非瓣膜性心脏病合并房颤的患者高出6倍 ；8 0 ~ 9 0 岁人群中，房颤导致脑栓塞的比率高达23.5%。房颤持续48h以上即可发生左心房附壁血栓，左心耳是最常见的血栓附着部位。持续性房颤恢复窦性心律后左心房的功能需4周以上才能恢复，在此期间仍有形成左心房附壁血栓和引起栓塞的危险。
房颤可致患者入睡困难和心理困扰也需引起临床医生的足够重视。
 
心房颤动（房颤）是临床最常见的心律失常之一。随着人口老龄化及人们生活方式的改变，房颤发病率及患病率逐年升高。日前，欧洲心脏病学会（ESC）联合欧洲心胸外科协会（EACTS）发布了《2020年ESC房颤诊断与管理指南》，新指南汇总了近年来重要的房颤相关循证证据，

新指南以更为凝练的、结构化的、可操作性强的ABC房颤管理路径为核心指导，提出了“CC TO ABC”的房颤诊疗管理方案，即在确诊房颤（Confirm AF）、对房颤患者进行结构化的个体评估（Characterise AF），房颤评估，在评估策略的基础之上，进行卒中预防、优化症状控制（节律、室率控制）和合并症及危险因素管理三位一体的房颤综合管理。

确诊房颤（Confirm AF）：临床房颤诊断需要整张12导联心电图（10s）记录到房颤，或单导联心电图记录≥30s的房颤。

房颤评估（Characterise AF）：房颤评估，既4S评估策略，即对卒中风险（stroke）、症状严重程度（symptom severity）、房颤负荷（severity of AF burden）和房颤基质（substrate severity）进行个体化评估，全面掌握房颤特征，帮助制定治疗决策，有助于房颤患者的优化管理。

29. 管理路径—A（anticoagulation/avoid stroke）通过抗凝治疗预防卒中，在抗凝治疗适应证方面着重强调除血栓栓塞低危患者外均需接受抗凝治疗。在抗凝药物选择方面推荐新型口服抗凝药物作为首选药物。对于接受维生素k拮抗剂治疗的房颤患者，若INR达标情况不佳，推荐更换为新型口服抗凝药物。

同时，栓塞风险与出血风险需要动态评估，从而及时调整抗凝策略。对于初始评估卒中风险为低危的患者，4~6个月后可能增加1个以上卒中危险因素，应在此时重新进行评估。对于出血风险高危的患者，需积极控制可改善的出血危险因素，同时采取更频繁的临床检测和随访。若患者无抗凝禁忌，不能仅凭出血风险制定抗凝决策。

29. 管理路径—B（better symptom control）控制房颤症状，包括室率控制及节律控制

在长期节律控制方面，出于安全性的考虑，在处方胺碘酮之前，首先考虑其他抗心律失常药物。导管消融是房颤节律控制的重要非药物治疗手段，在消融适应证方面，对药物治疗无效或不能耐受的症状性持续性房颤患者给予I类推荐。对于持续性房颤患者，应充分评估患者是否合并消融复发的危险因素，作为接受导管消融治疗的重要参考依据。

对于房颤合并心衰患者，① 高度怀疑心动过速心肌病的患者，无论是否有相关症状，推荐行导管消融以逆转左心室功能障碍；② 房颤合并射血分数降低心衰，可考虑行房颤射频消融以提高患者生存率并降低心衰住院率。 

29. 房颤管理路径—C（Comorbidities/Cardiovascular risk factor management）伴随疾病及心血管危险因素管理。

越来越多的研究证据表明不良生活方式和心血管伴随疾病与房颤发病率升高密切相关，而改善生活方式、控制危险因素可能降低房颤复发率、减少房颤负荷。

应将危险因素和伴随疾病的识别和管理作为房颤治疗的重要组成之一。在生活方式干预上，推荐房颤患者减重、避免过量饮酒和进行中等强度活动；在心血管危险因素方面，推荐房颤合并高血压患者积极控制血压。
  房颤首次发作、阵发性房颤发作期、持续性或永久性房颤发生快速心室率和（或）症状加重，均为急性房颤发作。临床常表现为症状突然明显加重，包括心悸、气短、乏力、头晕、活动耐量下降、尿量增加，严重者还可出现静息状态呼吸困难、胸痛、晕厥前驱或者间歇性晕厥等。因此，需要紧急干预。

急性房颤发作可与某些急性、暂时性的诱因有关，如过量饮酒、毒素、外科手术后、心功能不良、急性心肌缺血、急性心包炎、急性心肌炎、肺部感染、急性肺动脉栓塞和电击等。急诊处理时需要考虑诸多因素，包括准确的诊断，评价患者生命体征是否稳定，有无可纠正的病因，心律调控（节律控制或心室率控制），是否需要抗凝治疗，以及患者相关教育及后续随访。

临床上根据处理策略不同将急性房颤分为血流动力学不稳定性和血流动力学稳定性两大类。

1.血流动力学不稳定的急性房颤
如果存在下述情况，就是血流动力学不稳定性房颤：①收缩压<90 mmHg，并有低灌注的表现（神志不安、躁动、迟钝；皮肤湿冷；尿量减少<20 ml/h）；②肺水肿；③心肌缺血（持续性胸痛和/或有急性缺血的心电图表现）。
转复窦性心律是恢复血流动力学稳定的首要任务，如无禁忌，推荐同步直流电复律作为一线治疗。如果患者心室率不快，应注意房颤可能不是循环衰竭主要的原因，应进行全面的临床评价，并针对病因进行相应治疗。
房颤合并预激综合征时，如心室率过快（>200次/分）时，推荐同步电复律；当心室率达250次/分，推荐立即同步电复律。

2.血流动力学稳定的急性房颤
首先评价血栓栓塞的风险，决定开始抗凝的时间，以及是否需要长期抗凝治疗；其次根据心室率、症状和有无器质性心脏病，决定是否需要控制心室率；最后，决定是否复律、复律的时间、复律的方式，以及复律后预防房颤复发。

 1．抗凝治疗
脑卒中的中高危急性房颤患者，应立即抗凝治疗或继续抗凝治疗。对脑卒中低危的急性房颤，房颤发作时间<48 h者，可直接行复律治疗。
由于无症状房颤的存在，难以确定房颤持续的准确时间，使得48 h时限的判定困难。所以对既往病史房颤发作持续时间<24 h，或本次房颤发作时间<24 h，可暂不抗凝，主要控制心室率，减轻症状，等待房颤自行转复。对既往房颤发作时间≥24 h，或本次房颤发作时间≥24 h，应该立即开始抗凝治疗，为后续房颤复律或延长复律时间窗（48 h）做准备。
对于无脑卒中危险因素者，即使在48 h内复律，为避免房颤时左心房机械顿抑可能形成血栓，推荐复律后进行4周的抗凝治疗。
房颤发作≥48 h，或房颤发作时间不清，心房内可能形成血栓，暂不能复律，需要新型口服抗凝药物，或低分子肝素联合口服华法林，有效抗凝3周后才能进行复律治疗。如需要尽快复律时，可经食管超声心动图检查排除心房血栓后再行复律。

2．心室率控制
房颤急性发作时，心室率控制是持续时间≥48 h房颤患者的首选治疗方式。对于房颤发作持续时间<48 h的患者，在急诊时，也应该首先控制心室率缓解症状，然后根据以往房颤发作持续时间，再决定是否需要复律治疗。
（1）控制目标
房颤发作时心室率过快，可产生明显症状时，应首先控制心室率。在静息状态下房颤急性发作心室率>150次/分，提示存在高肾上腺素水平或房颤合并房室旁路前传。目前推荐宽松的心室率控制，静息心室率目标值是≤100次/分或行走时心室率≤110次/分。
（2）药物选择
控制房颤快速心室率的药物主要包括4大类：β受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙拮抗剂、洋地黄类和胺碘酮。房颤急性发作时主要应用静脉制剂，起效快、作用肯定。一旦心室率控制，应及时使用口服药物，防止快速心室率再复发。
急诊处置时，非二氢吡啶类钙拮抗剂和β受体阻滞剂均有较好的减慢心室率作用，尤其是存在高肾上腺素水平时，如房颤合并感染、急性消化道出血、贫血、甲亢以及围术期。洋地黄类药物在急性心衰伴快速心室率房颤的患者可作为首选。胺碘酮仅在其他药物不能使用或效果不佳时使用。 β受体阻滞剂应避免在合并急性心衰、重度慢性阻塞性肺疾病或支气管哮喘患者使用，因为有使基础疾病恶化的风险。在LVEF降低的失代偿性心衰患者，避免给予非二氢吡啶类钙拮抗剂。单独应用β受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙离子拮抗剂无法达到室率控制时，可考虑加用洋地黄类药物（避免β受体阻滞剂和非二氢吡啶类钙拮抗剂联合应用，因可能导致严重的心动过缓、低血压）。

胺碘酮由于副作用较多，比洋地黄类药物起效慢，主要作为合并严重的器质性心脏病患者，或其他药物无效时控制心室率的二线药物。胺碘酮在减慢心室率时有明确的转复窦性心律作用，所以在有血栓栓塞风险或没有充分抗凝的房颤患者，慎用胺碘酮控制心室率。

房颤合并预激综合征时，不能使用β受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙拮抗剂和洋地黄类药物控制心室率。对这类患者应考虑尽快电复律，无器质性心脏病，也可静脉应用普罗帕酮转复窦性心律。

3．节律控制
 对未能自行转复的急性房颤，则可能需要进行节律控制，恢复窦性心律，尤其是二尖瓣狭窄、重度舒张功能不良的心脏病患者。考虑血栓的风险，临床上以房颤发作持续时间<48 h作为能够即刻复律的时间节点。当房颤发作持续≥48 h，心房内有可能形成血栓，必须有效抗凝3周治疗，或TEE排除心房血栓后，进行复律治疗。急性发作房颤的复律最佳时机可能在24－48 h。
对于房颤发作持续时间7 d内的患者，药物复律效果较好。常用药物有Ⅰc类药物：氟卡尼、普罗帕酮；Ⅲ类药物：多非利特、伊布利特。对有缺血性心脏病或器质性心脏病患者，推荐使用胺碘酮进行复律。

需要注意：Ⅰc类药物禁用于有器质性心脏病和心功能不良的患者；伊布利特不能用于心脏收缩功能不良的患者，会增加尖端扭转型室速发生风险，治疗前给予镁剂，治疗后心电监测4~6 h，可以减少风险。有支气管哮喘患者，避免使用普罗帕酮、索他洛尔和非选择性β受体阻滞剂。一次性口服450~600 mg普罗帕酮或氟卡尼（200~300 mg），4~6 h可能转复房颤，但服药后心房不应期延长，有时使房颤转变为房扑1∶1传导，可以在用药前至少30 min给予β受体阻滞剂，预防这种情况发生。但在心功能不良患者禁止使用一次顿复较大剂量普罗帕酮方法转复房颤。急性房颤复律后，根据情况及时过渡到口服药物维持窦性心律，防止或减少房颤复发。 房颤的诊治是目前在心律失常领域中热门的话题，目前随着三维电解剖标测如CARTO3系统及Pentaray标测导管等的应用, 消融所用能源的改进，操作时间的缩短, 治疗的成功率大幅提高，并发症明显的减少，所以房颤射频消融治疗已成为房颤患者的首选。

1、什么是房颤射频消融治疗？
房颤射频消融治疗是一种应用心内导管头端射频能量消除心房组织异常电活动的技术。其原理是应用射频电流通过心肌组织产生热能传导到深层的组织，一般在50℃时，多数的心肌组织会形成不可逆凝固性坏死，变成不会传导和产生触发活动的心肌瘢痕，从而达到治疗房颤的作用。
 
2、房颤射频消融治疗的适应症
有症状的阵发性房颤患者，至少1种抗心律失常药物治疗无效或不耐受或有禁忌症；
有症状的持续性或长程持续性房颤患者，传统的药物治疗或电复律治疗无效。
简而言之，阵发性房颤或者持续性房颤的患者，经专科临床医生初始评估之后，可遵医生建议考虑射频消融治疗。
3、房颤射频消融治疗的效果
这可能是大家最关注的问题，近年来不少随机对照试验显示出射频消融治疗房颤比药物治疗更好的优势。APAF研究将阵发性房颤患者随机分为射频消融组和抗心律失常药物治疗组，1年后，86%的射频消融组患者未复发房性心律失常，而在药物治疗组只有22%未复发，同时射频消融术后因心脏原因住院率也较药物治疗组的低。新近发表的临床研究（RAAFT-2）发现，射频消融组治疗房颤的成功率是87.0%，其中有13.6%的患者需要二次手术。在初级终点方面，24个月内房性心律失常的复发率在射频消融组中是54.5%，而在药物治疗组则高达72.1%，提示射频消融组在房颤复发方面要优于药物治疗组。在次级终点方面，症状性房颤的复发率在射频消融组中也是显著降低的，为40.9%，而在药物治疗组中复发率较高，为57.4%。同时射频消融组在生活质量改善方面也是显著优于药物治疗组的。

根据目前美国Agency for Healthcare Research and Quality的文献总结：在维持窦性心律方面，射频消融术要优于药物治疗，在1年内，对阵发性房颤窦律维持率为88%-92%，而药物治疗为35.4%-87%。而对于持续性房颤，射频消融术的窦律维持率是50%-88%，而药物治疗只有0%-7.7%。

也就是说对于阵发性房颤，射频消融治疗优于药物治疗，且长期副作用更小，而对于特定的持续性房颤患者，射频消融治疗明显优于药物治疗。

综上，房颤患者一经诊断，应及早至心律失常专科医生处就诊，由专科医生评估是否适合射频消融治疗，及早诊治将有最大获益。

焦作市人民医院作为焦作市首家通过国家房颤中心认证单位，现已开展房颤患者的筛查与风险评估、综合治疗、血栓栓塞并发症治疗等系列规范化综合管理，进一步提高房颤的诊断率、治疗率，推动房颤规范化诊疗。将继续以高水平的诊疗技术、优质高效的医疗服务反馈社会，并将不竭余力地为焦作地区百姓的健康做出努力和贡献！